Закрепи
- prykorm_ua
- 15 квіт. 2024 р.
- Читати 6 хв
Оновлено: 22 трав. 2024 р.
Довгий-довий-довгий (майже як кишківник 🐍😊) допис про закрепи.
Закреп – досить поширена проблема в дитячому віці. Близько 30% дітей страждає на закрепи, з них у 17-40% вони стартують протягом першого року життя.
Дуже часто симптоми з’являються у «визначні» моменти: старт прикорму, початок відвідування садочку чи школи, переїзд, стрес. Тобто, коли відбувається зміна харчування або режиму дня. Наступна типова причина перших епізодів: пропустив момент, коли хотілося в туалет (загрався або не може сходити в новому місці: незвична, незручна обстановка в садочку, шкільному туалеті, сховищі). Також до закрепів можуть привести перенесені інфекції та прийом деяких медикаментів.
Про закреп треба думати, коли в дитини
👉 віком до 4х років (окрім немовлят від 6 тижнів до 6 місяців життя виключно на грудному вигодовуванні) є принаймні 2️⃣ критерії, які спостерігаються не менше 1️⃣ місяця:
Дві або менше дефекації на тиждень
Стримування випорожнень
Болючі та/або тверді випорожнення, “козячий” стул
Фекальні маси великого діаметру
Наявність великої кількості калових мас у прямій кишці
👉 віком після 4х років є 2️⃣ або більше з наступних критеріїв, що виникають принаймні 1️⃣ раз на тиждень протягом мінімум 1️⃣ місяця
Дві або менше дефекації на тиждень
Принаймні один епізод нетримання калу (брудні трусики) на тиждень, хоча дитина вже навчена гігієнічним навичкам
Є свідоме стримування випорожнень (стискання сідниць або поза)
Болючі та/або тверді випорожнення, “козячий” стул
Наявність великої кількості калових мас у прямій кишці
Випорожнення великого діаметру, можуть навіть забивати унітаз
Після відповідної оцінки симптоми неможливо повністю пояснити іншим захворюванням
З супутніх ознак можуть бути дратівливість, зниження апетиту, відчуття «швидкого насичення їжею», «переповнення», які зникають після дефекації.
Старші діти часто приймають спеціальну позу, щоб стримати позив: танцюють на місці, перетоптуються, стискають ноги або сідають навпочіпки.
Іноді першою скаргою є невелика кількість алої крові в стулі – після чого батьки починають ретельніше слідкувати за частотою випорожнень і відмічають вищеперераховані скарги.
Запідозрити закреп можна ще й тоді, коли дитина починає боятись горщика 🚽(хоча раніше проблем не було), акт дефекації відбувається стоячи, дитина ховається за штори/диван/дверцята шафи... Іноді треба міцно обіймати маму в цей момент.
Закреп може бути функціональним та органічним. На щастя, в педіатрії частіше зустрічається функціональний – коли нема вродженої або набутої патології кишківника або інших органів, а є сповільнене проходження калових мас.
☝️ Слід зауважити, що в дітей 6-ти тижнів – 6ти міс життя виключно на грудному вигодовуванні стул може бути 1 раз на 7-10 днів. Це є нормою, якщо дитину нічого не турбує, немає 🚩 «червоних прапорців», є гарний набір ваги.
Також в здорових немовлят до 6 міс віку акт дефекації може супроводжуватись напруженням та плачем – це називається дисхезією та не є закрепом. Стан мине сам по собі, лікування не потрібне.
Трохи фізіології процесу. Коли калові маси заповнюють ампулу прямої кишки (це її верхній відділ), вона розтягується, і ми відчуваємо позив на дефекацію. Зазвичай такий позив буває 1 раз на добу, в деяких людей – 2-3. Якщо позив стримати – не сходити в туалет, - наступний позив може бути через добу. За цей час калові маси стануть об’ємнішими, відповідно, дефекація може бути важчою, болючою. Якщо позив стримувати систематично, рефлекс (позив на дефекацію) буде відчуватись рідше, через те, що ампула прямої кишки перерозтягнута, для заповнення треба більше калових мас. Якщо доросла людина розуміє, що можна піти і потужитись, діти, які могли відчувати біль при попередній дефекації, починають позив стримувати свідомо. Таким чином розвивається патологічне коло ♻️.
Тепер, коли ми краще розуміємо механізм закрепів, поговоримо про лікування.
Про що вас має попередити лікар? 2 суттєвих момента:
➡️ По-перше, лікування закрепів – тривалий процес, він займає від 1 до 6 міс (3-4 місяця в середньому, але іноді – до 2х років!). Навіть роблячи все правильно, не завжди одразу бачимо результат. Або навпаки: є швидке полегшення, всі радіють і припиняють лікування – а закреп повертається майже одразу. Тому набирайтесь терпіння.
➡️ По-друге, для усунення проблеми дитині будуть призначені препарати. Це стандартний протокол лікування. Але батьки часто бояться 😱 проносних препаратів через міф про «звикання». Кишка не стане «ледачою», а повернення закрепів після відміни препаратів зазвичай пов’язане з тим, що ампула прямої кишки не встигла повернутись до своїх нормальних розмірів (пам’ятаєте фізіологію?), тому все й «зламалось» знову.
В педіатрії надають перевагу двом 💊 препаратам: лактулоза та поліетиленгліколь (макрогол), хоча іноді можуть бути призначені і стимулюючі послаблюючі.
Доза препаратів підбирається індивідуально, іноді вона більша за ту, що рекомендує стандартна інструкція. Як ми розуміємо, що доза «підійшла»? Випорожнення стають регулярними, ідеально – 1 раз на добу і, найголовніше, м’якими. Далі цю дозу дитина приймає мінімум 6-8 тижнів, після чого дуууже повільно та поступово починаємо відміняти препарат.
❓ Чи можна обійтись без медикаментів? Якщо закреп був «випадковий»: наприклад, відпочинок на морі збив звичний режим. В такому випадку корекція харчування та пиття, повернення до стандартних умов мають усунути проблему.
Якщо ви звернулись з двохмісячною історією закрепів – препарати мають бути призначені.
❓ Чи потрібно давати якісь ще медикаменти?
☑️ Обов’язковим є прийом вітаміну Д.
☑️ Можуть бути рекомендовані магнієві мінеральні води (Хуняді Янош, Донат Магній). Але діти їх не люблять 😊
☑️ Якщо в раціоні не вистачає жирних кислот, а дитина навідріз відмовляється вживати продукти, які їх містять, може бути розглянутий варіант прийому препаратів омеги.
Пробіотики не лікують закреп! Якщо не зупинятись на дуже малій доказовій базі цих препаратів, то наразі є роботи, які показують ефективність пробіотиків при лікуванні вірусної діареї. Тобто, більшість досліджених пробіотиків - скріплює. А ми лікуємо запор.
☑️ З метою більш швидкого загоєння тріщинок можна використовувати вазелін або ланолін.
❓ Чи призначаються клізми/мікроклізми/свічки?
Рутинно – ні, ректальних медикаментів слід уникати. Люди взагалі хворобливо ставляться до маніпуляцій в анальній ділянці, а діти із закрепами – тим більш. Але іноді лікар може рекомендувати очищення кишківника за допомогою гліцеринової свічки або клізми перед початком прийому послаблюючих препаратів. Адже, якщо є завал «знизу», а ми простимулюємо «зверху» - препарат подіє, але дитині буде дуже боляче. Також при відсутності самостійного стула протягом 2х діб в середині лікування, наприклад, через зміну дієти – можна використати ректальну стимуляцію однократно.
Додаткові, але не менш важливі моменти лікування закрепів.
☑️ Адекватний питний режим. Норма – відповідно віку. Ідеально, коли це просто вода. Але може бути несолодкий узвар, компот. Слідкуйте, щоб дитині не було спекотно.
☑️ Дієта. Спочатку може бути складно, діти з закрепами зазвичай їдять дуже вибірково і без ентузіазму сприймають «корисні» продукти.
В раціоні обов’язково мають бути 🆗 (відповідно до віку та переносимості): капуста квашена, сира, тушкована, кольорова, яблука, банани, чорнослив, курага, ківі, авокадо, кефір першого дня або простокваша, йогурти, буряк, морква - варені, салати з рослинної олією, супи (без бульйона).
А ось наступні продукти слід обмежити ⚠️: рис, хліб білий, манку, картоплю, творог, кисіль, желе, бульйони, твердий сир, молоко, сметана, макарони, солодке, молочний шоколад, випічку. УВАГА! Ми не виключаємо продукти, харчування має бути збалансованим. Ми надаємо перевагу тим продуктам, що послаблюють.
☑️ Рухова активність та тренування м’язів живота.
☑️ Режим випорожнень.
Діти (та й дорослі) з закрепами не ходять в туалет в незнайомих місцях. Тому дуже важливо сформувати рефлекс на дефекацію (а це робиться методом тренувань) в той час, коли дитина точно вдома і ніхто нікуди не поспішає. Плануйте всі активності (гуртки, святкування, походи в гості) так, щоб повернутись додому до часу Х. Або зробити всі «брудні справи» до виходу з дома.
«Тренувати» дитину теж треба правильно: не більше 5ти хвилин, 1-3 рази на добу, пріоритетно після їжі.
Дуже важливими є психологічна підтримка та позитивна мотивація. Дитині має бути комфортно. Формуємо зв’язок «дефекація – нормально», а не «дефекація – боляче».
Не сваріть дитину, якщо щось не виходить. Не наполягайте на горщику, якщо є страх. Поступово він пройде. Можна спробувати саджати на унітаз як альтернатива горщику.
Використовуйте заохочення, можна домовитись про якийсь подарунок після вдалого разу. Відмічаємо успіхи, але не робимо фекальний культ. Походи в туалет не мають ставати головною темою для обговорення на сімейному зібранні.
Чому може не спрацювати лікування?
😕 Недостатня доза послаблюючого препарату
😕 Недостатня кількість рідини за добу, дитина вживає багато «скріплюючих» продуктів, а клітковина (фрукти, овочі) та кисломолочка – не часті гості в раціоні
😕 Зарано відмінено послаблюючий препарат
😕 Батьки чекають 3-4-5 днів, щоб «сходив сам» - це призводить до повернення закрепів
😕 Закреп є органічним, а не функціональним
Якщо все зроблено правильно, а проблема лишається, лікар має направити дитину на дообстеження з метою виключення інших причин закрепу: алергія на білок коров’ячого молока, целіакія, гіпотиреоз, гіперкальциемія, неврологічні порушення, хвороба Гіршпрунга, патологія хребта (spina bifida), синдром Пайра та ін.
Відповідно, обстеження включає в себе не ❎ УЗД, копрограму та кал на дисбактеріоз, а ✅ визначення рівня кальція (іноді і вітаміна Д), гормони щитоподібної залози, консультацію хірурга з рентгеноскопічним дослідженням кишківника (з контрастуванням), консультацію невролога, іноді – рентген або МРТ спини і т.д.
«Червоні прапорці»:
🚩 Закреп почався з перших днів або тижнів життя (до 6ти тижнів)
🚩 В доношеної дитини меконій не відійшов протягом 48 годин
🚩 Був меконіальний ілєус – кишкова непрохідність новонароджених
🚩 Втрата ваги, затримка зросту
🚩 Затримка психомоторного розвитку
🚩 Анемія через регулярні кишкові кровотечі
🚩 Стул у вигляді «стрічок»
🚩 Слабкість в ногах, порушення ходіння
🚩 Великий (розтягнутий) живот та блювання
🚩 Об’ємне утворення в животі (не калові маси)
👀 Лайфхаки.
☝️ Як заохочення в дітей 2-5 років можна використовувати календар та наліпками. За кожен вдалий раз дитина сама наклеює наліпки на відповідну дату. Також може спрацювати метод розмальовування фігурок. Якщо досягнуто успіхів декілька днів поспіль – придумайте невеликий подарунок.
☝️ При тренуванні (висаджуванні) допомагають ⏱ секундомір, таймер, ⏳ пісочний годинник.
☝️ Калькулятор об'єму рідини: https://www.rch.org.au/clinicalguide/forms/fluids-calculator/
Бристольська шкала форми калу:
Автори:
Ганна Гіленко, Лікар-педіатр вищої категорії, дитячий гастроентеролог, дієтолог,
Асистент кафедри Педіатрії, Акушерства, Гінекології Київського Національного Університету імені Тараса Шевченка.
Владислава Барзилович, лікар-алерголог дитячий, педіатр, кандидат медичних наук. Асистент кафедри педіатрії №1 НМУ імені О.О. Богомольця.
